Pacific Life Insurance

Pengajuan Klaim

Step 1/2

Jenis Polis

Individu

Kumpulan

Jenis Kelamin

Perempuan

Laki-Laki

Lanjut

⌄

Cara Pengajuan Claim
1. Isi dengan lengkap dan benar Formulir Klaim yang dapat didownload disini atau formulir di bagian bawah halaman ini.
2. Lengkapi dokumen klaim yang wajib dilampirkan (lihat di point ketiga terkait dokumen)
3. Dokumen Klaim dikirimkan ke alamat :
  Customer Service
  
  PT Pacific Life Insurance
  Menara BP Jamsostek,
  Menara Utara Lt. 12A
  Jl. Gatot Subroto No. 38,
  Jakarta, 12710
⌄

Yang Harus Disiapkan

Dokumen Pengajuan Klaim dilengkapi dan diisi dengan benar.

⌄

Dokumen Pengajuan Klaim - Individu

No	Dokumen	Klaim Meninggal	Klaim Ketidakmampuan / Cacat	Klaim Penyakit Kritis / Kanker
1.	(Asli) Formulir Pengajuan Klaim Meninggal	✓	✓	✓
2.	(Asli/Copy Legalisir) Surat Keterangan Dokter (SKD) yang distempel Rumah Sakit	✓	✓	✓
3.	(Asli) Surat Kuasa dari Ahli Waris / Termaslahat yang ditanda tangani diatas materai	✓	✓	✓
4.	(Copy) Kartu Identitas Tertanggung yang masih berlaku (KTP / SIM / Paspor / Akta Kelahiran) dan (Copy) Kartu Keluarga (KK) yang menunjukkan hubungan antara Tertanggung dengan Ahli Waris / Termaslahat	✓	✓	✓
5.	Polis Asli / Sertifikat Asli	✓		✓
6.	(Asli) Surat Keterangan dari Ahli Waris tentang sebab-sebab kematian yang ditanda tangani di atas materai	✓
7.	(Copy Legalisir) Akta Kematian dari Instansi yang berwenang;	✓
8.	(Asli/Copy Legalisir) Surat Keterangan Kematian dari Instansi yang berwenang	✓
9.	(Asli/Copy Legalisir) Surat bukti pemakaman / pengabuan dari Instansi yang berwenang	✓
10.	(Asli/Copy legalisir) Surat Keterangan dari Kepolisian apabila Tertanggung meninggal / cacat akibat Kecelakaan atau meninggal tidak wajar; dan Surat Keterangan Visum et repertum dari Instansi yang berwenang apabila Tertanggung meninggal akibat Kecelakaan atau meninggal tidak wajar	✓	✓
11.	(Asli/Copy Legalisir) Surat Keterangan Kematian dari Konsul Jendral Republik Indonesia / Instansi yang berwenang apabila Tertanggung meninggal di luar negeri	✓
12.	Dokumen lain yang dianggap perlu oleh penanggung	✓	✓	✓

No	Dokumen	Meninggal Dunia Sakit	Meninggal Dunia Kecelakaan	Klaim Ketidakmampuan / Cacat
1	(Asli) Sertifikat Polis atau Tanda Kepesertaan	√	√	√
2	(Asli) Perjanjian Kredit	√	√
3	(Asli/Copy Legalisir) Saldo Pinjaman dan Jadwal Angsuran Kredit atau Dokumen lainnya yang sejenis	√	√
4	(Asli) Formulir Klaim Meninggal Dunia yang diisi dengan benar dan lengkap	√	√	√
5	(Asli/Copy Legalisir) Formulir Surat Keterangan Dokter yang diisi oleh Dokter yang memeriksa atas Tertanggung	√	√	√
6	(Copy) Identitas (KTP/SIM/Passport) dan Kartu Keluarga (KK) Tertanggung dan Ahli Waris yang masih berlaku	√	√	√
7	(Copy Legalisir) Akta Kematian dari Instansi yang berwenang	√	√
8	(Asli/Copy Legalisir) Surat keterangan kematian dari Puskesmas / Klinik setempat, jika Tertanggung meninggal di Rumah	√
9	(Asli/Copy Legalisir) Surat keterangan dan penyebab kematian dari rumah sakit dan surat keterangan dokter jika meninggal di rumah sakit	√
10	(Asli/Copy Legalisir) Surat bukti pemakaman/pengabuan dari Instansi yang berwenang	√	√
11	(Asli/Copy Legalisir) Surat Keterangan dari Kepolisian (beserta krnologisnya) apabila Tertanggung Kecelakaan/meninggal akibat Kecelakaan, dan Surat Keterangan Visum et Repertum apabila diperlukan dari dokter yang sah dan berwenang		√	√
12	(Asli/Copy Legalisir) Surat Keterangan Kematian dari Konsul Jenderal Republik Indonesia / Instansi yang berwenang apabila Tertanggung meninggal di Luar Negeri	√	√
13	Dokumen lain yang dianggap perlu oleh penanggung	√	√	√